重度颅脑损伤最佳手术时机

8月27日19时30分一交通肇事昏迷患者由急诊室送入我神经外科病房治疗。

病患男，38岁，外地打工人员，因交通肇事伤及头部，昏迷时间不详来诊。入院后患者频繁呕吐，躁动，呕吐物为咖啡色胃内容物，一侧瞳孔已散大。急诊当时CT片所示“右侧硬膜外及硬膜下血肿，颞叶、额叶散在挫伤灶。”就门诊当时CT片所示，患者不应该发生脑疝，说明什么问题？从检查CT到患者入病房，短短不到30分钟左右时间，颅内仍存在继续出血，因而导致快速脑疝。所以我们当机立断，紧急术前准备，快速完成剃头、下留置导尿、及建立静脉通道等工作；短时间内向家属交待病情，让家属明白手术的必要及术后可能发生的一切不良后果，家属认可同意后当晚在全麻气管插管下行开颅探查手术。术中见颞骨粉碎凹陷性骨折，脑膜中动脉主干断裂回缩到颅底棘孔，出血迅猛；硬膜外大量血肿，将脑组织压成“坑”状，快速清除血肿，从颅底棘孔处动脉出血断端止血。止血后剪开硬膜，见硬膜下也有大量血肿，清除血肿后，见额叶、颞叶散在多发挫伤灶。止血无活动出血，脑组织搏动良好，逐层缝合关闭切口，因患者术前已昏迷，为保证术后呼吸道通畅，行气管切开，从气管内吸出大量胃内容物(昏迷时胃反流误吸所引起)。经过一周左右时间的术后治疗，患者逐渐清醒，四肢活动良好，正行恢复治疗中。

颅脑损伤是一种非常复杂的疾病，因受伤过程、速度、着力方向、高度、距离等多方面影响，每个病人伤后表现都不一样，源于脑组织损伤程度不一样。所以颅脑损伤需密切观察病情变化，有时病人来诊时神清，过一个小时、几个小时、或数天突然出现意识障碍或昏迷导致戏剧、灾难性的后果，所以观察过程至少：1. 跟据患者病情变化，GCS评分改变，随时复查头颅CT。2.如果发现瞳孔有改变，有脑疝倾向者，立即准备或立即行开颅探查术。脑疝30分钟内，患者能得到救治生存活率在80%以上，如果1小时左右则只有15%-25%的希望，如果大于或远大于1小时以上则近于0，即便有存活可能，轻则瘫痪，重则死亡。可见颅脑损伤的密切观察是多么的重要。规范收治病人，到专科——神经外科，密切观察治疗颅脑损伤患者的重要性就在于此。

辽宁中医药大学附属医院神经外科

刘荣辉